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Solicitud del Paciente

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¡Gracias por completar la solicitud para el Programa FreshRx 'La Comida es Medicina' para residentes de North Tulsa que viven con Diabetes Tipo 2!

Actualmente estamos trabajando en una lista de espera grande, así que esta solicitud nos ayuda a evaluar su caso. Desafortunadamente, no garantiza un lugar en el programa.

La inscripción puede tardar hasta tres meses. Un miembro del equipo de FreshRx se pondrá en contacto con usted para llevar a cabo el proceso de inscripción completo.

Nota: Al completar esta solicitud, acepta formar parte de un estudio de investigación que evalúa el programa. La participación en este estudio es completamente voluntaria y anónima. La información que proporcione se combinará con las respuestas de otras personas.

Puede ponerse en contacto con Erin Martin en erin@freshrxok.org si tiene alguna pregunta sobre esta investigación.

* Este campo es obligatorio.
* Por favor, ingrese una dirección de correo electrónico válida.
* Ingresa un número de teléfono válido o marca la casilla junto a 'No tengo teléfono celular.'
* Ingresa un número de teléfono válido o marca la casilla junto a 'No tengo número de teléfono fijo o de trabajo.'

Por favor, seleccione su código postal. Actualmente, estamos atendiendo a residentes de North Tulsa en los códigos postales enumerados. Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio, seleccione "Otro" e ingrese su código postal en el campo de texto proporcionado.

* Por favor, seleccione un código postal de la lista. Si seleccionó "Otro," por favor ingrese un valor.
* Por favor seleccione una opción de arriba. Si seleccionó "Otro," por favor ingrese un valor.
* Por favor, ingrese el nombre de su médico.
* Por favor, proporcione una respuesta.

Por favor, seleccione todas las opciones que correspondan.

* Por favor, seleccione un valor de la lista. Si seleccionó 'Otro', por favor ingrese un valor en el cuadro de texto.
Aparatos Eléctricos

¿Cuál de los electrodomésticos de la lista de abajo tiene en su casa o lugar de residencia? Por favor, marque una casilla por línea.

Sí, y funciona
Sí, pero no funciona
No
* Por favor, proporcione una respuesta para cada aparato.

¿Podrá asistir a sus visitas regulares a la clínica cada 3 meses para controlar su HbA1c?

* Por favor, proporcione una respuesta.

Ofreceremos quatro clases por mes de cocina y nutrición. ¿Está dispuesto a participar en al menos dos clases por mes? También habrá clases en línea que puede ver en su teléfono, tableta o computadora.

* Por favor, proporcione una respuesta.

¿Estás comprometido/a a mantener la comunicación con nuestro equipo sobre la distribución regular de alimentos y la asistencia a clases? (Esto es una parte obligatoria del programa).

* Por favor, proporcione una respuesta.

¿Puede recibir mensajes de texto?

* Por favor, proporcione una respuesta.

¿Tiene transporte en el que pueda confiar?

* Por favor, proporcione una respuesta.
¡Gracias! Hemos recibido tu solicitud. Un miembro del equipo de FreshRx se pondrá en contacto contigo.
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